Varicocele: Impacto na fertilidade masculina

Estima-se que cerca de 15% dos casais são incapazes de engravidar naturalmente após 1 ano de intercurso sexual frequente e desprotegido e a infertilidade masculina participe em ate 50% dos casos, seja como fator único ou misto.

A varicocele é considerada a principal causa tratável de infertilidade masculina e é definida como a dilatação anormal das veias espermáticas internas do plexo pampiniforme, associada a refluxo local. Nem todo portador de varicocele será infértil, porém, ela ocorre em 35% dos homens com infertilidade primária e em até 80% dos homens com infertilidade secundária, sendo então considerado um fator de agravo progressivo à fertilidade masculina.

Sua origem esta relacionada a múltiplos fatores como incompetência das válvulas nas veias espermáticas internas, alteração da drenagem venosa, postura bípede e até mesmo história familiar positiva para varicocele. Por ser uma doença sistêmica é comum ocorrer bilateralmente, porém costuma ser mais proeminente à esquerda por três motivos: pelo ângulo reto que a veia espermática esquerda descreve no ponto em que desemboca na veia renal, enquanto a veia espermática direita chega a um ângulo oblíquo na veia cava; pelo curso da veia espermática esquerda mais longo até alcançar a veia renal e pelo efeito conhecido como “quebra nozes”, causado pelo pinçamento da artéria mesentérica superior junto à veia renal esquerda a cada movimento sistólico.

A varicocele usualmente não produz sintomas, mas desconforto local, percepção de aumento de volume escrotal e, mais raramente, dor testicular podem ser os sintomas comumente apresentados. A detecção da varicocele é baseada no exame físico cuidadoso, realizado com o paciente em posição ortostática e o examinador sentado, sob iluminação adequada utilizando preferencialmente luz branca e com temperatura da sala controlada entre 22 e 25ºC.

O diagnóstico de varicocele também pode ser realizado com exames de imagem, porém o exame físico ainda é o padrão-ouro. Ultrassonografia (US) real time, US Doppler, venografia espermática, exame radionuclear e até termografia são exames que podem ser utilizados para o diagnóstico. A US Doppler é atualmente o exame de imagem mais utilizado, sendo consistente com o diagnóstico de varicocele ao mostrar veias com calibre de 3,5mm ou maior e a presença de fluxo retrógado a Valsava. Indica-se a realização do exame ultrassonográfico apenas quando ocorre dúvida diagnóstica quanto à presença de varicocele em pacientes já submetidos à varicocelectomia ou naqueles que não é possível um adequado exame físico escrotal.

A avaliação básica do homem infértil com varicocele é complementada com uma detalhada história médica pregressa e com a solicitação de duas amostras de sêmen, de preferencia realizadas em laboratórios especializados em análise seminal.

Nos homens adultos existe um consenso de que a varicocele clínica deve ser corrigida cirurgicamente quando existe uma alteração comprovada da análise seminal. Na ausência de alteração seminal, o homem com varicocele deve ser acompanhado anualmente objetivando detecção precoce da redução na espermatogênese.

A correção da varicocele tem a capacidade de restaurar a espermatogênese e a fertilidade masculina em até 80% dos casos.

Em casais com indicação de reprodução assistida, a varicocelectomia pode reduzir a complexidade do tratamento. Em pacientes previamente indicados para fertilização in vitro (FIV) ou injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), 30% melhoraram seus parâmetros seminais a ponto de ter indicação de inseminação intrauterina (IIU) e 44 % a ponto de ter uma gestação natural. E mesmo nos casais que mantêm tratamento por FIV/ICSI ocorre 1,7 vezes maior taxa de nascidos vivos nos paciente operados.

A melhora é observada em média três a seis meses após a cirurgia. Em casais em que a reserva ovariana da mulher é preocupante, a decisão da realização do procedimento deve ser individualizada.

As opções de tratamento para a varicocele são múltiplas, incluindo cirurgia microscópica, macroscópica, laparoscópica e embolização.

Por Luiz Fernando Gonçalves Borges – médico ginecologista e obstetra, pós-graduado em Reprodução Humana